Diz Kireçlenmesi Nedir?

Kireçlenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve pürüzsüz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır. Kireçlenmelerde kıkırdakla beraber menisküslerde yırtıklar, kemik çıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur. Kireçlenme ilerleyici bir hastalıktır. Yakınmalar zaman zaman azalır veya geçerse de yıllar içinde problemler artacaktır.

Kireçlenen dizde ağrı başlar. Zaman içinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireçlenme ilerledikçe bacaklar eğrilmeye başlar. Kadınlarda, erkeklere göre iki kat fazla görülür. Bu hastalıktan etkilenenlerin çoğu 50 yaşın üzerindedir. Tüm dünyada görülür; ancak bazı ırklarda daha sık olarak gözlenir. Diz OA’sı, özellikle kadınlarda, ellerde nodüllerle (sert şişlik) birlikte görülen eklem ağrısı ile beraber olabilir. Şişman olanlarda OA hem daha sık gelişir, hem de şişmanlık hastalığın ilerlemesi için de bir risk faktörüdür. Yapılan bilimsel çalışmalar; şişmanlığın ortadan kaldırılmasının diz OA’ini %50 oranında azaltabileceğini göstermiştir. Bu nedenle henüz OA gelişmemiş şişman kişiler eğer zayıflarlarsa, hastalık gelişme riski büyük oranda azalabilir. OA gelişmiş şişman kişilerde, çok az kilo verilmesi bile yakınmaları büyük oranda geriletmektedir. Örneğin, 5 kg verilmesi, diz üzerindeki yükü 15-20 kg azaltmaktadır. Çünkü, normal yürüyüş sırasında diziniz üzerine vücut ağırlığınızın 3.5 katı yük binmektedir.

Dizde Kireçlenme (Osteoartritte) Belirti ve Bulguları

Genellikle ağrı yavaş yavaş başlar ve zamanla artarak devam eder. Bazen ani ağrı atakları da oluşabilir. Eklemde sertlik ve şişme görülebilir. Dizin bükülmesinde ve tam olarak açılmasında hastalar güçlük çeker. Eklem hareket açıklığı azalır. Uzun süre hareketsizlikten sonra ağrı ve şişlik şikayetleri genellikle daha çok artar.

Yürüme, çömelme ve merdiven çıkma ağrıyı en çok arttıran hareketlerdir. Dizdeki ağrı genelde eklemde güçsüzlük ve içten gelen bir sızı şeklinde ifade edilir. Bazen dizde kilitlenme ve ağrıyla birlikte ses veya çıtırtı hissi alınabilir.

Eklem muayenesinde ağrının lokalizasyonu, eklem hareket açıklığının miktarı dikkate alınır. Radyolojik incelemelerde mümkünse basarak her iki dizin mukayeseli direkt röntgenleri tanı için yeterli olur. Gerekli görülürse kıkırdak kayıp miktarını tespit etmek, menisküs ve bağların durumu hakkında daha çok bilgi elde etmek içi diz MR incelemesi istenilebilir.

Diz kireçlenmesi vakasında öncelikle daha önceden geçirilmiş bir diz travması olup olmadığı araştırılmalı ve kişinin sportif faaliyetleri ile mesleği sorgulanmalıdır. Bazen çocukluk çağında yaşanmış diz ve eklem problemleri de diz kireçlenmesinin nedeni olarak ortaya çıkabilir.

Ağrı: Diz kireçlenmesinde en sık görülen belirti ağrıdır. Mekanik özelliği vardır yani, kişi üzerine basıp yürüdüğü zaman şiddetlenir ve zaman içinde istirahat halindeyken de ağrı görülmeye başlayabilir. Başlangıç aşamasında dizin sadece bir bölümünde görülen ağrı, zaman içinde dizin tamamına yayılabileceği gibi kalça ve ayak bileğine yansıyan ağrılar da ortaya çıkabilir.

Şişme: İkinci en sık görülen belirti ise dizde zaman zaman oluşan şişmelerdir. Bu şişlik dizin önünde, diz kapağının üstünde oluşabileceği gibi bazen de dizin arkasında bir tümör oluşumu şeklinde de görülebilir. Bu tümörler backer kisti veya popliteal kisti olarak adlandırılır. Diz arkasında oluşan kist aslında dizin içindeki problemin yansımadır. Dolayısıyla tek başına bu kistin alınmasının hiçbir anlamı yoktur; asıl olan dizin içindeki problemin çözülmesidir.

Hareket Açıklığının Kısıtlanması: Diz kireçlenmesinde özelikle 3. evrede görülen bir diğer belirti de hareket açıklığının kısıtlanmasıdır. En sık görülen durum dizin tam açılamamasıdır (eksantiyon kaybı). Çok daha ileri evrelerde diz bükülmesinde azalmalar (fileksiyon) da ortaya çıkabilir.

Menisküs Yırtıkları: Bir başka belirti ise çok ufak bir travmayla ortaya çıkan dejenaratif (yıpranmaya bağlı) menisküs yırtıklarıdır. Bu yırtıkları genç yaşta ciddi travmalar sonucu oluşan menisküs yırtıklarından ayırmak ve hastayı konuyla ilgili bilgilendirmek çok önemlidir. Çünkü dejeneratif menisküs vakalarında ameliyat sadece menisküse yönelik yapılacak ve dolayısıyla hastadaki diz kireçlenmesine bağlı ağrıları dindirmeyecektir.

Yüzüstü Düşmeler: Diz kireçlenmesinde rastlanan bir diğer belirti ise zaman zaman ortaya çıkan yüzüstü düşmeleri veya kişinin kendisine güvensiz hissederek düşecek gibi hissetmesidir. Hatta bundan dolayı hastalar vücut ağırlık merkezini arkaya verirler ve daha güvenli yürümek için bel adalelerini kasarak yürürler, bunun sonucunda da genellikle bel ağrısı diz ağrısının önüne geçer.

Diz Kireçlenmesi Evreleri

Diz kireçlenmesi radyolojik olarak kıkırdak kaybının derecesine göre evrelendirilir.

• Evre I : Eklem mesafesi %50’den az daralmıştır yani kıkırdak yüksekliği yarıdan az azalmıştır.
• Evre II :Eklem mesafesi %50’den fazla daralmış ancak henüz kıkırdak altı kemik ortaya çıkmamıştır.
• Evre II :Kıkırdak altı kemik ortaya çıkmıştır ve kemik kaybı 3mm’den azdır
• Evre IV :Kıkırdak tamamen bitmiştir, kıkırdak altı kemikte 3mm’den fazla kemik kaybı vardır.
• Evre V :Bu kayıpların yanı sıra eklem yüzeylerinde süblüksasyon vardır; yani iki kemik yüzey birbiri üzerinde kaymıştır, normalden fazla yer değiştirmiştir.
• Evre 0 :Normal kıkırdak
• Evre I :Kıkırdak kontürlerinde hiçbir problem olmamasına karşın kıkırdaktan yansıyan sinyaller düzensizdir. (Bu tablo artroskopide saptanan ödemli tabloyla örtüşür.)
• Evre II :Bölgesel kıkırdak kayıpları vardır ancak bu ülserasyon alanlarında kayıp, kıkırdak kalınlığının %50’sinden azdır.
• Evre III :Eklem yüzeyi ileri derecede düzensizdir veya kıkırdak kaybı kalınlığının %50’den fazlasına ulaşmıştır ancak kıkırdak altı kemik doku ortaya çıkmamıştır.
• Evre IV :Kıkırdak tamamen kaybolmuştur. Kıkırdak altı kemik doku tamamen ortaya çıkmıştır.

Diz Protezi Nedir?

Diz protezi, diz eklem kıkırdağının ileri derecede bozulması sonucu gelişen diz kireçlenmelerinde tercih edilen tedavi yöntemidir. Bu ameliyatta, bozulan eklem yüzeyleri tekniğine uygun olarak kesilip çıkarılır ve yerlerine protez dediğimiz suni yüzeyler yerleştirilir. Diz protezleri metal ve plastik parçalardan üretilmiş olup diz fonksiyonunu taklit ederler.

Protezin esas kısmı titanyum veya kobalt-krom metal alaşımından, ara parçası polietilenden oluşur. Günümüzdeki teknolojik gelişmelere paralel olarak tasarım ve kullanılan maddelerde gelişmeler sağlanmış, tedavi sonuçları daha başarılı hale gelmiştir.

Protezin uygulanacağı hastalarda ön ve arka çapraz bağ tam sağlam olmalı ve dizin protez uygulanmayacak kısmında en ufak bir problem bulunmamalıdır. Bu şartın olmadığı ve osteotemiye de uygun olmayan hastalarda total protez tercih edilmelidir. Sadece diz kapağı ile femurun ön yüzü arasındaki eklem kireçlenmişse bu yüzeyleri değiştirmeye yönelik kısmi protezler (parsiye) vardır. Ancak bu tip olgular son derece nadir görüldüğünden çok fazla uygulanma sahası bulamaz. Doğru seçilmiş hastalarda yüz güldürücü sonuçlar verir.

Hangi Hastalara Total Diz Protezi Uygulanabilir?

Diz eklemi çeşitli sebeplerle (osteoartrit, romatoid artrit, osteonekroz) hasarlanmış hastalarda, gündelik yaşam aktivitelerini kısıtlayan ağrı, eklem hareketinde azalma varlığında total diz protezi uygulanabilir. Kireçlenme sonucu oluşan diz eklemi hasarı en sık protez ameliyatı sebebidir. Ameliyata karar verilmeden önce ilaç tedavisi, enjeksiyon ve fizik tedavi egzersizleri gibi yöntemlerin denenmiş olması gereklidir. Genellikle orta yaşı geçmiş hastalara uygulanan bir ameliyattır. Protez uygulaması 55 yaş ve sonrasında yapıldığında ömür boyu kullanmak mümkün olabilir. Ancak daha genç yaşlarda yapıldığında zamanla protezde eskime nedeniyle ikinci bir protez değiştirme ameliyatı gerekebilmektedir.

Kural olarak diz kireçlenmesi olan her hasta ayrı değerlendirilmelidir. Hastaya protez ameliyatının önerilmesi için üç soruya evet cevabı alınması gereklidir;

• Ağrı ya da acı gece uyumaya engel oluyor mu?
• Dizdeki acı nedeniyle yürümede zorlanılıyor mu?
• Dizdeki acı nedeniyle merdiven çıkmada zorlanılıyor mu?

Diz Protezi Ameliyatı

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta ya da belden anestezi uygulanmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Ameliyatın başlangıcı esnasında anestezi doktoru tarafından genel veya epidural anestezi uygulanır.  Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi   2 saat civarındadır. Teknik olarak dizin ön kısmından uzunlamasına bir kesi ile ekleme ulaşılır. Haraplanmış olan kıkırdak ve kemik yapılar kesilerek çıkartılır. Operasyon ortalama 60 dakikada tamamlanır. Aynı seansta diğer dize de müdahale edilebilir. Ameliyat sonrası ağrıyı önlemek için PCA (hasta kontrollü analjezi) cihazları kullanılır. Kaybedilen kanları yerine koymak için kan verilmesi gerekebilir. Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Operasyondan sonra ertesi gün hasta ayağı kaldırılıp tam yük verecek şekilde yürütülür. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.  4-6 hafta yürüteç ve koltuk değneği kullanılması önerilir. Hastanede ortalama kalış süresi 3-5 gün kadardır. Taburcu olduktan sonra pıhtı oluşumunu önlemek için 3 hafta kan sulandırıcı ilaç kullanılır. Dikişler ameliyattan sonra ortalama 15-21 gün içinde alınır. Bu süre zarfında operasyon bölgesine su gelmemesi sağlanmalıdır.

Ameliyat Sonrası

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün doktorunuz size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecektir. Hastalar taburcu oldukları gün kendi kendine yatıyor/kalkıyor, tuvalete gidiyor ve dizini yatağın kenarından 90 derece bükebiliyor olmalıdır. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.

Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Ameliyatın ikinci gününden itibaren diz bükme ve adale güçlendirme egzersizlerine başlanır. Bu egzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Egzersizler genellikle bir fizyoterapist tarafından uygulanır, eğer mevcutsa CPM denilen motorlu araçlarla da yapılabilir.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız.

Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar, dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6 ay sonundadır.

Diz protezi uygulaması sonrasında hastaların çoğunda ağrılar tamamen geçer. Daha hafif ağrıları olan hastalarda non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ağrı kontrolü için yeterlidir. Bacaktaki şekil bozukluğu tamamen düzeltilir. Yürüme, merdiven inip-çıkma gibi gündelik işler koltuk değneği veya yürüteç olmadan rahatlıkla yapılır. Yüzme, yürüyüş, koşma, bisiklet gibi mücadele gerektirmeyen sporlar yapılabilir, araç kullanılabilir. Gündelik yaşama geri dönen hastada obezite mevcutsa kilo vermesi önerilir. Protez sonrası hastanın zorlayıcı ve mücadele gerektiren spor yapmaması gerekir. Dizin aşırı bükülmesine neden olan yere oturma ve namaz kılma gibi gündelik aktivitelerin sandalyede yapılması önerilir.

Ameliyat Sonrası Riskler Nelerdir?

En sık karşılaşılan komplikasyon bacak damarlarında pıhtı oluşması ve embolidir. Buna yönelik olarak ameliyat sonrasında varis çorabı giydirilir ve pıhtılaşmayı engelleyici kan sulandırıcı ilaç uygulanır. Nadir görülen diğer bir komplikasyon ise enfeksiyon gelişmesidir. Buna yönelik olarak gerek ameliyat öncesi gerekse ameliyat sonrasında antibiyotik tedavisi uygulanır. Protez uygulanmış olan hastaların hayatları boyunca, diş çekimi veya ürolojik işlemler öncesi doktoruna protezi olduğuna dair bilgi vermesi, girişim öncesi uygun antibiyotik tedavisi alması gerekmektedir.

Enfeksiyon (ameliyat yerinin mikrop kapması); İyi ameliyathane koşullarında diz protezi operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları derken “laminar air flow ” denilen mikrop bulaşmasını engelleyen özel bir sistem bulunması, ameliyathane ekibinin enfeksiyon konusunda çok bilinçli olması, kullanılan ekipmanlarının sterilizasyonunun (mikroptan arındırılması) çok dikkatli yapılması kastedilmektedir. Ameliyat sonrası enfeksiyon yüzeysel yada derin olabilmektedir. Yüzeysel enfeksiyonlar proteze kadar ulaşmamış enfeksiyonlar olup, genellikle kısa süreli antibiyotik tedavisi ile geçmektedir. Derin enfeksiyonlarda ise mikroplar proteze yerleşmekte, protezin gevşemesine neden olabilmektedir. Bu gibi durumlarda tedavi daha zor olup, uzun süreli antibiyotik tedavisi uygulanmakta, bazen mikrop kapmış dokuların temizlenmesi için ikinci bir ameliyat gerekebilmekte, hatta çok çok nadiren protezlerin çıkarılıp yerine spacer denilen geçici protezler takılıp, mikroplar tamamen yok olunca tekrar yeni bir protez (revizyon diz protezi) takılması gerekebilmektedir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Ameliyattan sonra kesi yerinde uzun süren kızarıklık ve yangı olması durumunda, uzun süre geçmeyen ağrılarda enfeksiyondan şüphelenmek gerekir. Bu nedenle mutlaka doktorunuzun önereceği aralıklarla kontrollere gidilmelidir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günlerde en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarının % 5-10 kadarında (diz protez ameliyatı olmuş hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine gitmesi sonucu hayati risk oluşabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri de vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önceden derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarında varis bulunması, ailevi yatkınlık olması durumlarıdır.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar kullanılmakta, operasyon sonrası anti embolik çoraplar giydirilmektedir. Erken dönemde yatak içi egzersizlere başlanmakta ve hastaların biran önce ayağa kaldırılıp yürütülmesine önem verilmektedir. Eğer ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Ameliyattan sonra özellikle ilk birinci haftada baldırınızda ağrılı bir şişlik oluşması derin ven trombozu açısından anlamlı olup, mutlaka doktorunuza danışmanız gerekir.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece karmaşık operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. Deneyimli cerrahlarca yapılan ameliyatlarda teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Protezin Ömrü Nedir?

Protezin yapısı gereği bazı parçalar sürtünmektedir. Bu durum zaman içinde sürtünen parçaların aşınmasına ve protezde gevşemelere sebep olabilir. Eğer operasyon deneyimli bir cerrah tarafından ileri teknoloji ürünü malzeme ile yapılırsa, protezin dayanma süresi 20-25 yıl civarındadır. Çeşitli sebeplerle gevşemiş ve aşınmış protezlere ikincil bir revizyon ameliyatı gerekebilir. Revizyon ameliyatları cerrahi teknik olarak daha güç ve komplikasyon oranları yüksek olsa da sonuçları başarılıdır.

Hastalarımızın en çok merak ettiği konu protezinin kaç yıl dayanacağıdır. Bu başlıca 3 faktöre bağlıdır.

Birincisi; Protez ameliyatını yapan doktorun bu konudaki deneyimleri,

İkincisi;  Kullanılan protezin kalitesi ve dayanıklılığı,

Üçüncüsü;  ise hastanın protezini kullanma biçimidir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar, ağır iş koşulları, sık sık düşme, çok fazla atlayıp zıplama vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir. Buna rağmen tamamen ağrısız ve diz bükülmesinin 90 dereceden fazla olduğu ortalama 20 yıllık konforlu bir yaşam süresi elde edilir.

Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aradaki plastik benzeri materyalin aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları revizyon diz protezi denilen daha komplike bir ameliyatla değiştirilir.